Мошенничество в США с Medicaid и наказание за это

Мошенничество с Medicaid — это преднамеренные действия, направленные на получение выплат из программы Medicaid на основании ложных сведений, путем фальсификации документов, создания фиктивных услуг, договоренностей о незаконных вознаграждениях или иного злоупотребления механизмами возмещения медицинских расходов. Medicaid — совместная федерально-штатная программа, служащая оплатой медицинской помощи для малоимущих и уязвимых групп населения. Она финансируется как за счет федерального бюджета, так и бюджетов штатов, поэтому ущерб от мошеннических схем наносит не только отдельным пациентам, но и общественным финансам в целом. Понимание того, какие действия квалифицируются как мошенничество с Medicaid и какое наказание за это может последовать, важно как для поставщиков медицинских услуг, так и для самих бенефициаров программы.

Что считается мошенничеством с Medicaid?

Под мошенничеством с Medicaid обычно подразумевают умышленное представление ложных или вводящих в заблуждение сведений с целью получения финансовой выгоды от программы. Схемы варьируются от завышенного выставления счетов и биллинга неоказанных услуг до использования чужих идентификационных данных бенефициаров, организации схем по направлению пациентов за вознаграждение (kickbacks), создания фиктивных фирм и манипулирования кодами процедур для повышения сумм возмещения. Иногда мошенничество с Medicaid осуществляется с участием посредников, диспетчерских центров медицинского транспорта, поставщиков долгосрочного ухода или home health агентств, которые сознательно выставляют счета за обслуживание, не соответствующее фактически оказанным услугам. В ряде случаев бенефициары программы сами участвуют в мошенничестве, предоставляя чужую карту Medicaid или получая услуги, которые оформляются как более дорогие. CMS и штатные органы выделяют широкий спектр таких схем и постоянно обновляют методики обнаружения аномалий в биллинге.

Кто расследует и какие законы применяются?

Расследование мошенничества с Medicaid ведут несколько взаимосвязанных ведомств: на федеральном уровне ключевую роль играют Министерство юстиции (DOJ), Министерство здравоохранения и социального обеспечения (HHS) через Office of Inspector General (OIG) и Центры по услугам Medicare & Medicaid (CMS). На уровне штатов расследования и привлечение к ответственности осуществляют офисы генеральных прокуратур штатов и специальные агентства по борьбе с мошенничеством в Medicaid. С точки зрения правовой базы, против участников схем применяются уголовные статьи о мошенничестве в сфере здравоохранения (в частности 18 U.S.C. §1347), общие инструменты уголовного преследования за мошенничество и коррупцию, а также гражданско-правовые механизмы — прежде всего False Claims Act, который позволяет государству требовать возврата средств и наложения штрафов.

Уголовная ответственность и гражданско-административные санкции.

При уголовном преследовании обвиняемому грозит серьезная комбинация наказаний. Статья о мошенничестве в сфере здравоохранения (18 U.S.C. §1347) предусматривает штрафы и лишение свободы вплоть до 10 лет за совершение преступления, связанного с подачей ложных заявок или схемами обмана, направленными на получение выплат по программам медицинского обеспечения. В случаях, когда мошенничество повлекло серьезные телесные повреждения или смерть, максимальные сроки возрастают до 20 лет и до пожизненного заключения соответственно. Кроме того, обвинение может строиться по другим уголовным нормам — почтовому и провайдерному мошенничеству (mail and wire fraud), по статье о присвоении при получении федерального финансирования (18 U.S.C. §666) и по уголовным разделам налогового и банковского законодательства, если в схеме задействованы уклонение от уплаты налогов или отмывание денег. Эти уголовные механизмы дают прокурору возможность нацелиться на организаторов схем и добиться реальных тюремных сроков и существенных штрафов.

Помимо уголовного преследования, государство активно использует гражданские инструменты. Федеральный False Claims Act позволяет требовать тройного возмещения ущерба (treble damages) плюс штрафы за каждое ложное требование. Сумма санкции за отдельное нарушение индексируется и может составлять десятки тысяч долларов за каждый ложный случай, в совокупности приводя к многомиллионным взысканиям против организаций и отдельных лиц. Эти гражданские претензии часто сопровождаются иски от информаторов (qui tam), которые могут получить существенную долю взысканных средств. Для поставщиков и агентств это означает, что даже если уголовная статья не доведена до обвинительного приговора, государство может добиться финансового поражения через FCA.

Административные меры: CMP и исключение из программ.

HHS OIG имеет широкие административные полномочия для применения санкций без уголовного преследования. Среди инструментов — наложение гражданских денежных штрафов (Civil Monetary Penalties, CMP), применение восстановительных платежей и, критически важно, исключение («exclusion») лица или организации из участия во всех федеральных программах здравоохранения. Исключение означает, что специалист или компания не смогут получать оплату за услуги, оказываемые бенефициарам программ, и по факту лишаются источника доходов, связанного с Medicaid и другими федеральными программами. OIG применяет такие меры при наличии решений о мошенничестве, признаний вины, судебных решений или иных оснований, предусмотренных законодательством об исключениях. Для многих провайдеров исключение равноценно закрытию бизнеса.

Типичные схемы мошенничества и примерные сценарии наказаний.

Схемы мошенничества с Medicaid охватывают широкий спектр: выставление счетов за неоказанные или заведомо ненужные услуги, upcoding (использование кодов более дорогих процедур), billing for durable medical equipment that was never provided (биллинг за оборудование, которое является ненужным с медицинской точки зрения или никогда не предоставлялось пациентам), организации фиктивных клиник, покупка или подкуп лиц, оформляющих направления, и сговор с лабораториями для раздутия числа тестов. В классическом деле провайдеры получают оплату за фиктивные услуги, государство предъявляет гражданский иск по FCA и требует тройного возмещения, одновременно прокуратура выдвигает уголовные обвинения по 18 U.S.C. §1347. В результате организация обязана заплатить миллионы долларов, владельцы могут получить тюремные сроки, а ключевые сотрудники будут исключены из программ. Конкретная мера наказания зависит от масштаба схемы, суммы ущерба, степени умысла и наличия или отсутствия сотрудничества с властями.

Процесс расследования: от аудита до уголовного дела.

Расследование обычно начинается с административного аудита или жалобы. CMS и штаты анализируют аномалии в данных по биллингу, высматривают причины аномального использования кодов или резкое увеличение числа услуг от конкретного поставщика. Далее подключаются следственные подразделения — OIG, штатные отделы по борьбе с мошенничеством, FBI и DOJ, если есть признаки криминальной активности. На этапе следствия используются инструментальные проверки, запрос банковских и бухгалтерских документов, допросы свидетелей и анализ электронных коммуникаций. Если доказательная база складывается, федеральная прокуратура выносит обвинение. Параллельно может пойти гражданский иск по FCA и административная процедура исключения или взыскания CMP. Для обвиняемого это означает множественные фронты борьбы: уголовный, гражданский и административный.

Ключевой вопрос в уголовных делах по мошенничеству с Medicaid — доказать «вменяемый» умысел, то есть что действия были преднамеренными и сознательными. Защита строит линии опровержения на непреднамеренной ошибке, на некачественной работе бухгалтерии или сторонних биллинговых организаций, на сомнительном толковании правил кодирования и на отсутствии прямых доказательств того, что обвиняемый понимал, что совершает противоправные действия. Параллельно, в гражданских делах защита может оспаривать размер взысканий, доказывать добросовестность действий или отсутствие материального ущерба. В ряде случаев выгодным стратегическим решением становится сотрудничество с властями, возвращение средств и заключение сделки, что может привести к снижению уголовного преследования или более мягкому гражданскому урегулированию.

Роль информаторов и qui tam исков.

False Claims Act предоставляет стимулирующий механизм для информаторов — сотрудников или контрагентов, которые сообщают о мошенничестве и участвуют в подаче qui tam исков от имени государства. Такие информаторы могут получить значительную часть от взысканных по делу сумм, что делает qui tam одну из мощнейших движущих сил в выявлении мошенничества с Medicaid. Одновременно подобные иски часто приводят к масштабным расследованиям и к тому, что государство добивается многомиллионных урегулирований и судебных решений.

Последствия для бизнеса и практические риски.

Наказание за мошенничество с Medicaid выходит далеко за пределы прямых штрафов и тюремных сроков. Последствия включают потерю лицензий, разрыв контрактов, исключение из программ, репутационный вред, гражданские иски со стороны пациентов или партнеров, а также длительные проверки и мониторинг деятельности компании. Для компаний страховые премии растут, инвесторы отходят, а доступ к государственным программам прекращается. Именно поэтому профилактика и соответствие требованиям compliance имеют ключевое значение для всех поставщиков медицинских услуг и организаций, работающих с Medicaid.

Профилактика и лучшие практики.

Минимизировать риск обвинений в мошенничестве с Medicaid можно через создание эффективной системы комплаенса: четкие внутренние процедуры кодирования и документирования услуг, регулярные внутренние аудиты, обучение персонала, правильная организация работы с третьими лицами (биллинг-провайдерами), прозрачные политики по взаимодействию с пациентами и подрядчиками, контроль конфликтов интересов и оперативное реагирование на выявленные ошибки. В случаях выявления аномалий целесообразно заранее инициировать самоаудит и, при необходимости, добровольно скорректировать предыдущие возмещения — в ряде ситуаций это позволяет избежать наиболее суровых последствий.

Мошенничество с Medicaid — это серьезное правонарушение, за которое предусмотрен широкий набор наказаний: уголовные сроки и крупные штрафы, тройное гражданское возмещение по False Claims Act, значительные административные санкции и исключение из федеральных программ. Наказание за это в конкретном деле определяется масштабом ущерба, наличием умысла, ролью каждого из участников схемы и степенью сотрудничества с органами расследования. Для поставщиков услуг и бенефициаров лучшая защита от наказания — это строгая документальная дисциплина, честность в работе с программой Medicaid и своевременное исправление ошибок. Если у вас есть конкретная ситуация или уведомление от проверяющих органов, разумно срочно обратиться к опытному адвокату, специализирующемуся на делах о здравоохранительном мошенничестве.